大连市学费补偿（国家助学贷款代偿）申请表

【资料图】

一、申请人基本信息

姓 名

性别

身份证号

毕业院校

就读院系

学历学位

所学专业

入学时间

毕业时间

联系电话

申请类别

□学费补偿 □国家助学贷款代偿

毕业院校类别

□一流大学 □一流学科 □其他具有一定影响力和知名度高校院所（勾选此项的，应填写下栏“所学专业与紧缺人才目录对应情况”）□普通全日制本科及以上（勾选此项的，申报地区应为瓦房店市、庄河市、长海县）

所学专业与紧缺人才目录对应情况（选填）

对应最新版的《大连市城市发展紧缺人才开发目录》填写，如目录第100页，序号第33项，博士研究生学历，中国语言文学专业。（填写时删除）

二、申请学费补偿（选填）

取得最高学历应缴纳学费总额（元）

学费减免（元）

实际缴纳学费（元）

申请学费补偿（元）（应不高于

实际缴纳学费且不超过5万元）

三、申请国家助学贷款代偿（选填，与经办银行确认后填写）

贷款银行名称

贷款合同编号

贷款本金（元）

贷款利息（元）

申请国家助学贷款代偿（元）（应不超过5万元）

本人承诺上述填报的信息及提供的资料真实、有效，且不存在重复申报的情况。如不属实，愿承担相关责任并接受相应处理。

申请人本人签字：

年 月 日

四、用人单位基本情况

单位名称

单位地址

开户银行名称

开户银行账号

开户人姓名

联系电话

五、审核情况

用人单位审查推荐意见

该毕业生实际缴纳学费元，实际获得国家助学贷款元，贷款利息 元，申请学费补偿（国家助学贷款代偿）合计 元。经审查，申请人填报信息及申报材料真实有效，符合申报条件。我单位承诺按规定协助落实人才政策待遇，及时审查其有关情况并报所在地区人社部门。若违反有关规定，愿承担相应责任。

单位法人代表签字/签章：

（单位公章）

年 月 日

区市县（先导

区）项目主管部门

初审意见

经审查，申报内容及提供材料真实有效。申请人符合大连名校优才学费补偿（国家助学贷款代偿）条件，同意给予补偿元。

（单位公章）

年 月 日

市人社部门

复核意见

年 月 日

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